天津外国语学院归国入境人员健康登记表.doc

天津外国语学院归国入境人员健康登记表 姓 名 性 别 年 龄 工作部门 院、系、班 回家居住地址： 市 区（县） 路（道） 里 室 联系电话：手机 固定电话： 回校居住宿舍 ： 宿 楼 室 联系电话：手机 宿舍电话： 何年、何月、何日、何时从何国家、何地区、何校回国、是否在国外接触过甲型H1N1病人？ 乘坐航班的时间、航班号 乘坐的火车时间及车次 乘坐汽车的时间及何单位的汽车 入境时身体状况 （注：需由本人填写，体温填入境时的测量温度） 何时回到学校（ ）体温（ 度） 咽痛（ ）鼻塞或流涕（ ）头痛（ ）肌痛（ ）咳嗽（ ）腹痛（ ）腹泻（ ）呕吐（ ） 其它（ ） 到校后身体状况 （注：由医生填写 ） 体温 （ 度）咽痛（ ）鼻塞或流涕（ ）头痛（ ）肌痛（ ）咳嗽（ ）腹痛（ ）腹泻（ ）呕吐（ ） 其它（ ） 每日体温情况（注：自己测量后报医务室） 早8：00至下午16：00 测量 第一日上午 度 下午 度 第二日上午 度 下午 度 第三日上午 度 下午 度 第四日上午 度 下午 度 第五日上午 度 下午 度 第六日上午 度 下午 度 第七日上午 度 下午 度 校医务室 校办公室