孤独症儿童康复救助项目用表.doc

孤独症儿童康复救助项目用表 1.孤独症定点机构申报审批表和目标责任书 2.康复救助项目康复训练定点机构备案表 3.孤独症儿童康复救助申请审批表 4.孤独症救助卡5.孤独症儿童康复救助登记表 6.孤独症儿童康复救助项目统计汇总表 7.儿童康复项目训练与经费情况记录表 8.康复救助项目受助儿童变更情况备案表 9.受助儿童名单汇总表 10..受助儿童家长回访记录 13.档案资料汇编目录（定点机构档案管理） 附件1 国家/省级贫困孤独症儿童康复训练项目定点康复机构申报审批表 单位名称 批准部门 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 上级主 管部门 成立时间 机构登记证号码 机构性质 □残疾人康复机构 □学前教育机构 □ 特殊教育机构 □卫生及妇幼保健机构 □社会服务 其他 （□民营） 儿童收训能力 年收训孤独症儿童 名；其中，日间训练 名，寄宿训练 名 其他 专业人员情况 教师 名，康复医师 名，康复治疗师 名，其他 名，合计 名。 既往开展的康复训练服务内容 □康复咨询 □能力评估 □ABA □结构化教学 □RDI □运动能力训练 □感知认知训练 □生活自理训练 □语言交流训练 □社会适应性训练 □感统训练 □言语治疗 □游戏治疗 □音乐治疗 □家长培训 其他 社区培训和指导 年培训家长/亲友 名，社区康复员 名，其他 省康复办评定机构等级 级 孤独症儿童康复训练机构 上级主管部门意见： 盖 章 年 月 日 市残联审核意见： 盖 章 年 月 日 省残联意见： 盖 章 年 月 日 注：此表与“目标责任书”配套填报，国家任务一式四份（中残联、省、市残联、机构各存一份），省任务一式三份。 附表： 国家/省级贫困孤独症儿童康复训练项目定点机构目标责任书 为完成中国残联《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》（或省儿童康复救助项目）资助贫困孤独症儿童系统康复训练任务，改善受助儿童的功能状况、提高生活自理、社会适应和学习能力，指导家长掌握康复训练的基本方法和技能，坚持家庭训练，确保项目任务有效实施，市残联与承担项目任务的定点康复机构签订目标责任书。 一、目标任务 按要求完成 名3-6岁贫困孤独症儿童系统康复训练、家长/亲友培训任务，脑瘫儿童康复训练总有效率≥90%，家长/亲友培训率100%，家长对康复训练知情满意度≥90%。 二、工作要求 1、采取定点康复机构领导负责制，明确相关部门和人员职责，选择技术水平高、态度好的康复专业人员承担康复训练任务，严格按照国家任务要求规范开展工作。 2、对救助儿童进行功能评定、心理评估，制定训练计划，确定训练方案，在儿童受助期内，机构每年为其提供10个月的系统康复训练。 3、采取母子同训、专门培训等方式培训家长。 4、机构训练与社区、家庭训练有机结合，开展上门服务和随访工作，做好救助儿童社区、家庭训练的指导和评估，社区、家庭训练指导每月不少于一次。 5、在持续康复训练的基础上，及时协调有关方面，为达到一定能力的适龄儿童入园、入学提供必要的指导、支持和帮助，使他们能够融入社会生活。 6、无安全责任事故及弄虚作假问题发生。 7、规范填写并保存孤独症儿童康复训练档案。 三、本目标责任书自签字之日起生效。 四、本目标责任书一式四份，甲乙双方各执一份，报中国残联和省残联各备案一份。（省任务一式三份） 甲方： 省残联 签字： （盖章） 乙方： （定点机构） 签字： （盖章） 年 月 日附件2 国家/省级贫困孤独症儿童康复救助项目康复训练定点机构备案表 单位 （盖章） 项目负责人 填表人 2012年 11 月 日 机构类别 机构名称 法人代表 康复机构基本情况 年度实际训练能力（名） 本年承担项目 任务（名） 脑瘫康复 孤独症康复 智障康复 姓名 职务 电话（手机） 批准部门 主管部门 建立时间 机构性质 医保 特教助