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《病历书写基本规范》与病案质量 510010 彭传薇 广州市 广州军区广州总医院信息科病案室 陈贤展 摘要目的通过病历书写规范提高病案质量。方法通过学习《病历书写基本规范》，使病历书写规范化、标准化、 制度化、法律化。结果通过学习医务人员掌握了《病历书写基本规范》o结论病历书写规范大大提高病案质量的保证，病 案的完整性，及时性，一致性以及合法性。 关键词病历书写规范；措施；提高；病案质量 病案质量是医疗质量监控的重要内容，它包括病案管理质量控制和病案内容质量(或称病案书写质量) 控制。病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像切片等资料的总和，包括门(急) 诊病历和住院病历【¨。 由于电子病案的发展，电子病案化在一定程度上解脱病案书写的繁重，因此病案书写规范非但未得到 重视，反而由电子病案的计算机化形成病案书写干篇一律。同科病人的书写总一样，未反响出病人的实质 情况，从而电子病案失去对临床研究与临床流行病学研究备考作用，病案的“活的教材”美誉，加大了医 院管理的难度，形成医疗纠纷取证时对医院不利的严重性，失去了病案记录了人的健康历史。病案书写规 范作为医疗工作人员的无过失证据，避免和减少医疗纠纷发生的重要措施。 在电子病案的发展中，医务人员的繁重书写得到一定程度的松驰，但在计算机化的病案上，极易产生病 案书写错误的形成，造成部位的书写错误，左右不分，上下不分，姓名的书写错误，男女不分。错别字严重 造成病案内容质量的及时性、完整性、准确性、客观性、一致性及合法性。现代化的过程中，病历写了就不 再检查也不核对，缺乏认真的态度。上级医师把关不严，不看内容只管签字，三级监控未落到实处【2】。 在法律，法规中，病历书写是患者诊疗过程的真实记录，是医疗质量的综合反映，是医患纠纷的法律 依据，是医护工作的重要内容，必须认真遵守，严格落实。 病历书写不规范主要问题表现在首页、人院记录、出院记录、病程记录、医嘱单，、温单、医学影像检 查资料、病理资料以及各种同意书中等。首页记录中，常出现电子病历的人院诊断与纸制病历的人院诊断 书写不一致，未能充分患者在临床体征。上级医生书写过程中未认真对病历审核，例如：某患者应诊断为 “2型糖尿病”，医生下的诊断为“糖尿病”。未能描述出疾病的主要症状(或体征)。 病程记录修改过的描述经未注册的医务人员修改并签名，上级医生未做到监控。病历描述里，时间的 不一致，手术操作时间未能及时表现出来，或者一味利用电子病历的文便，进行拷贝内容。对此应对医疗 纠纷，提高病历书写规范，尽量保证病案不成为司法举证工作败诉的证据。 在《病历书写基本规范》中明确的书写规范，如医师接诊时间、医嘱下达时间、术前小结完成时间、术 前讨论完成时间、上级医师查房记录时间。 首页描述与病历的描述不一致，不相同，出院记录的出院诊断与首页上描述的出院诊断不一致，出入 院时间上不一致，转科记录描述不完整，在病理资料提示下，首页未给出诊断。医嘱与护理单上，执行时 间不相同，摹仿或替他人签名。辅助检查中有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记、或者夹有另外患者的病 案资料等。手术记录未在术后的24,b时内完成或抢救记录未在抢救后6／1时内完成。还有主诉、现病史、既 往史、查体、人院记录、病程记录、出院记录、医嘱单，体温单、医学影像检查资料、病理资料以及各种 同意书中等书写与本次病历须保持一致。 应严格按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》规定书写病历，纠正病历书写错误的发生。 做好三级病案质量监控，认真严格审核每份病案，定期将结果上报有关领导，建立起病历书写规范制度。 参考文献 【l】卫生部，国家中医药管理局，医疗机构病历管理规定．2002，8，2． 【2】曾志英，林瑞美，陈德瑞，“病案低级错误”的成因与对策．中国病案，2008，9(12)：12． 78