工程现场踏勘情况记录表.doc

工程现场踏勘情况记录表 编号： 工 程 基 本 情 况 工 程 名 称 工 程 地 址 建 设 单 位 名 称 受理申请施工许可时间 年 月 日 施工许可申请表编号 现 场 踏 勘 情 况 记 录 现 场 踏 勘 时 间 年 月 日 申报工程位置是否与现场踏勘位置相符 是 □ 否 □ 施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上物是否全部拆除 是 □ 否 □ 现场安全防护措施 现场周边是否按规定设置了合格的围挡 是 □ 否 □ 建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施 是 □ 否 □ 施工现场空中区域是否存在高压线等空中架设障碍物 是 □ 否 □ 对因施工活动可能给毗邻建筑物造成影响的，是否已要求施工单位制定了安全防护措施 是 □ 否 □ 是否符合施工基本条件 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 施工道路 符合 □ 不符合 □ 施工场地平整 符合 □ 不符合 □ 有无违法开工行为 有 □ 无 □ 现场照片 （附后） 备注 注意事项： 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。 现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。 此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份。 工程现场建设单位负责人意见： （签名）： 年 月 日 联系电话： 两名现场踏勘人员（签名）： 年 月 日 照片（一） 现场照片反映情况文字说明 照片（二） 现场照片反映情况文字说明