宫颈癌微创治疗高级学习班学员调查表.doc

宫颈癌微创治疗高级学习班学员调查表 姓 名 性别 年 龄 职 称 职务 最后学历 联系电话 E-mail 医院名称 医院级别 联系地址 邮 编 妇科住院床位 张 年手术量 台 宫颈癌年收诊量 人 是否已开展宫颈癌根治术 是 / 否 开展年限 年 宫颈癌手术量 台 / 年 已开展的宫颈癌术式 经腹广泛性子宫切除术（III型） 师从 教授 / 自学 经阴广泛性子宫切除术（III型） 师从 教授 / 自学 腹腔镜下广泛性子宫切除术（III型） 师从 教授 / 自学 经腹改良广泛性子宫切除术（II型） 师从 教授 / 自学 是否已开展保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术 是/否 有无查阅保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术的相关文献 有/无 您对学习班的要求： 注：请如实填写该调查表。为保证学习质量，我们每期仅招收学员30名。我们将根据具体情况决定是否同意您参加该学习班学习。如希望参加动物手术实验的学员，请在上栏注明。谢谢！