广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书.doc

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2017-10-08 发布于甘肃
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广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书.doc

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广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书　　申请日期：年月日　编号：　姓名　性别　医保卡号　　　　　　　　情摘要及诊断主诊医生签名　专科副主任以上医师签名　参保人签名　医务科或医保办（盖章）　注：1.此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式一份）。 2.病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 3.“编号”请中心办理审批的工作人员填写医保系统中的申请编号。