广州市建筑起重机械安装告知申报表.doc

广州市建筑起重机械安装告知申报表 （本表适用于塔式起重机、施工升降机，每机一表） 工程项目安全监督登记号： 省网告知流水号： 安全监督机构： 告知受理号（受理单位填写）： 工程 名称 工程 地址 起重机械 概况 名称 工 地 自编号 设备在工地 的安装位置 型 号 起重能力 塔机 起升高度 m 幅度 m 跨度 m 其他设备 安装类别 □ 新机安装 □ 旧机移装 制造单位 设备备案(登记)编号 出厂编号 出 厂 日 期 安装单位资格及有关人员情况 单位名称 （公章） 安装现场特种作业人员 姓名 职务或工种 资格证号 施工资质 证 号 安全生产 许可证号 安装工程 合同号 计划安装 日 期 姓 名 联系电话 （手机、固话） 企 业 负 责 人 安装工程负责人 备 案 单 位 确 认 使 用 单 位 确 认 项 目 监 理 单 位 意 见 单位名称（公章）： 单位负责人签名： 联系电话： （手机、固话） 年 月 日 单位名称（项目章）： 项目负责人签名： 联系电话： （手机、固话） 年 月 日 单位名称（项目章）： 该设备（(已 (未）在现场安装，同意办理安装告知手续。 项目总监签名： 联系电话： （手机、固话） 年 月 日 安全监督机构安全监督员对项目监理单位意见的确认。 安全监督员签名： 年 月 日 广州市建设工程安全监督站制