广州市残疾人康复资助申请对象家庭经济状况评估表.doc

广州市残疾人康复资助申请对象家庭经济状况评估表 一、申请人资料 姓名 联系电话 身份证号码 残疾证号码 户籍地址 申请资助类别 现居住地地址 选择康复机构 名称 监护人资料 监护人姓名： 监护人身份证号码： 与康复资助申请人关系： 地址及电话： 二、申请人身份及康复资助情况 类别 （供申请人填写） 只供内部填写 已核实材料（请打“√”） 未核实原因 备注 申请人身份 □ 机关、事业单位职工 □ 国有、私营企业职工 □ 私营业主或个体工商户 □ 商业服务业员工 □ 离退休人员 □ 学生 □ 无 □ 灵活就业人员 □ 城镇户籍人员 □ 农村户籍人员 申请人医保类型 □ 城镇居民基本医疗保险 □ 公费医疗 □ 城镇职工基本医疗保险 □ 商业保险 □ 灵活就业人员医疗保险 □ 新型农村（城乡）合作医疗 □ 无 住院医疗类康复资助申请情况 康复项目为： □重症精神病患者住院治疗 □残疾矫治手术 手术类别： （出示接受康复资助康复必要性的证明材料原件或复印件） 预计住院治疗起止时间： 年 月 日至 年 月 日 本次住院治疗期间，预计需要支付医疗费： 元 申请康复资助情况 康复项目为：□精神病专科门诊□0-14岁在训听力语言残疾儿童语言训练□肢体残疾人康复训练□0-14岁脑瘫儿童康复训练□0-14岁智力儿童康复训练□0-14岁在学孤独症儿童康复训练聋人配置助听器；左耳右耳；矫形器踝足矫形器膝盖踝足矫形器麻风畸残配置防护用品大腿左、右腿左、右□其他残疾人辅助用具配置 类别： - 1 -