广州市社会保险定点医疗机构资格申请表.doc

广州市社会保险定点医疗机构资格申请表 单位名称 医院级别 服务对象 地址 所在区 邮政编码 法定代表人（负责人） 联系人 固定电话 手机 机构类别 电子邮箱 经营类别 主管部门 医疗服务场地建筑面积（㎡） 执业许可证 批准单位 批准日期 许可证号 领证日期 申报定点险种 申报服务范围 距离最近的社会保险定点医疗机构 米 是否已实施卫生服务镇村一体化管理 单位定编人数 总人数 行政人员 执业医师 医技人员 护理人员 其他人员 高级职称 中级职称 执业助理医师 乡村医生 上年度医院收入结构情况（万元） 总收入 药品收入 医疗收入 财政拨款 备注 前两年医疗服务情况 上上年度 上年度 年门急诊人次数 年出院人次数 年门急诊人次数 年出院人次数 门诊人次平均费用 住院人次平均费用 门诊人次平均费用 住院人次平均费用 科室设置 合计床位数 法定代表人签名： 单位盖章 年 月 日