广州市经济困难精神病人减免基本治疗费用申请表.doc

广州市经济困难精神病人减免基本治疗费用申请表 广州市 区（县级市） 街（镇） 病 人 姓 名 性 别 年 龄 籍 贯 职 业 婚 姻 起 病 时 间 住 院 次 数 联系 电话 家 属 姓 名 与病人 关 系 地 址 家庭主 要成员 及经济 状况 家庭主要成员： 家庭主要成员经济状况： 居委会 及街道 意见 盖章（签名） 年 月 日 盖章（签名） 年 月 日 目前主 要症状 及处理 意见 精防医生签名 所在单位盖章 年 月 日 区、县级市卫生局防保科审批意见 同意送广州市精神病医院江村住院部减免 个月基本治疗费用，伙食费自理。 盖章（签名） 年 月 日 区、县级市卫生局审批意见 盖章（签名） 年 月 日 备注：1、一式两份，区（县级市）卫生局审批后留存一份，并复印一份送广州市卫生局疾控处。 2、市精神病医院江村门诊部联系电话海珠区精康办联系电话