徐州市区工地围挡广告设施设置申请表.doc

徐州市区工地围挡广告设施设置申请表 徐城管〔2015〕广字 号 基本 情 况 申请人 （盖章） 法定代表 承办人 身份证号 地 址 联系电话 申 请 事 项 设施名称 设施性质 材质结构 亮化方式 规格体量 长度： m×高度： m×厚度： m 看板面积 设置地点 路（街） 号 楼（厦） 拟设置期限 自2015年 月 日至 年 月 日止 （以上由申请人填写 ） 城管窗口 受理人员 时间 年 月 日 准予事项 设施名称 设施性质 材质结构 亮化方式 规格体量 长度： m×高度： m×厚度： m 看板面积 设置地点 路（街） 号 楼（厦） 准予期限 自2015年 月 日至 年 月 日止 填写人： 行政许 可 处 年 月 日 局领导 年 月 日 申请人应提交的材料要件 1、填写《工地围挡广告设施设置申请表》； 2、提供工商营业执照（申请时提供原件和加盖公章的复印件，核对后返还原件）； 3、承办人需持有法人出具委托（授权）书，并附本人居民身份证复印件； 4、提供工地围挡广告设施拟设位置原貌周边环境远近、昼夜实景3D彩色照片，共2张； 5、提供工地围挡广告设施设计造型、彩色效果图并在近景3D效果图上标出长、高、厚（纸型相纸A4，远、近、昼夜景观，共3张）； 6、设置工地围挡广告设施的，申请人应提供具有相应资质的专业设计部门出具的《工地围挡广告设施结构设计施工图和施工说明书》（加盖设计部门出图章）；若设施设置在建（构）筑物上，申请人须提供具有相应资质的安全鉴定机构出具的《安全鉴定》文件； 7、提供设施产权人与属地城市管理部门签订的《工地围挡式户外广告设施管理协议》； 8、提供《国有土地使用权证》、规划红线图； 9、申请更换工地围挡广告发布内容画面时，申请人应当提供工地围挡广告设施设置《行政许可决定书》； 10、若申请人为设施产权人的应当提交通过市城管局组织的招（邀）标或公开拍卖等方式取得的工地围挡广告设施阵地经营权的全部材料（即：中标通知书、相关管理协议、与阵地相关的载体产权有效法定文件等）； 11、徐州市区系指鼓楼区、云龙区、泉山区、铜山区行政辖区范围内（徐州经济开发区除外）。