成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表（样表）.doc

成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表（样表） 医院名称 区医院 医院编码 131315456 医院级别 甲级 病员姓名 张三 性别 女 身份证 号 码 5101254646464646 年龄 24 病员单位 Xxxxxx公司 单位编码 64646 社保个人编码 5465555 入院时间 2012.8.1 出院时间 2012.8.10 住院 天数 10 住院号 56+5+656 出院诊断 住院医疗费 总 额 10000 上年度职工平 均 工 资 1500 个 人 首 先 自 付 金 额 项 目 金额 审核金额 自付比例 自付金额 项目名称 乙类药品费用 自费药品（或范围外药品） 部分支付项目费用 血 费 基本医疗保险之外的费用 起 付 标 准 标准外床位费 合 计 进入统筹支付计算金额 统筹支付比例 （75 + × 0.2）%= % 统筹 支付 [住院费总额（ ）—个人首先支付金额（ ）] ×报销比例（ ）= 元 个人 自付 住院费总额（ ）—统筹支付总额（ ）= 元 经办人签名 费用审核人 实 拨 金 额 社保经办机构审批人签 名 备 注