成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表(样表).doc

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成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表(样表) 医院名称 区医院 医院编码 131315456 医院级别 甲级 病员姓名 张三 性别 女 身份证 号 码 5101254646464646 年龄 24 病员单位 Xxxxxx公司 单位编码 64646 社保个人编码 5465555 入院时间 2012.8.1 出院时间 2012.8.10 住院 天数 10 住院号 56+5+656 出院诊断 住院医疗费 总 额 10000 上年度职工平 均 工 资 1500 个 人 首 先 自 付 金 额 项 目 金额 审核金额 自付比例 自付金额 项目名称 乙类药品费用 自费药品(或范围外药品) 部分支付项目费用 血 费 基本医疗保险之外的费用 起 付 标 准 标准外床位费 合 计 进入统筹支付计算金额 统筹支付比例 (75 + × 0.2)%= % 统筹 支付 [住院费总额( )—个人首先支付金额( )] ×报销比例( )= 元 个人 自付 住院费总额( )—统筹支付总额( )= 元 经办人签名 费用审核人 实 拨 金 额 社保经办机构审批人签 名 备 注

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zhaojq
该用户很懒,什么也没介绍

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