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成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表.doc
成都市职工工伤（职业病）伤残程度鉴定表
单位名称： 成劳鉴字[ ] 号
被鉴定人姓 名 性别 出生年月 照 片 被 鉴 定 人
身份证号码 社会保险
编 码 主要受伤
部 位 伤残事故
发生时间 联 系 人
姓 名 联 系
电 话 联系地址 受伤经过及用人单位、工伤职工或者其直系亲属意见：
年 月 日（公章） 成都市劳动能力鉴定中心审核意见：
年 月 日（公章） 成都市劳动能力鉴定委员会鉴定结论（代鉴定结论通知书）：
年 月 日（公章） 提供资料明细：
1、劳动保障行政部门工伤认定决定书及其复印件； 2、本人书面申请；
3、出院证明及医疗诊断的相关资料； 4、本人1寸照片5张；
5、本人身份证及其复印件（鉴定体检时携带原件）。 申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可在收到本结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。
（本表一式四份，用人单位、工伤职工、劳动能力鉴定中心、社会保险经办机构各一份。）
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