文明城市（城区）测评调查问卷.doc

文明城市（城区）测评调查问卷 城市（城区）名称 问卷编号 市民朋友： 您好！我们正在进行自治区文明城市（城区）测评的问卷调查。您的意见将对文明城市（城区）建设、政府职能部门改进工作起到重要的参考作用！市民同志，我们为耽误您一点休息时间表示歉意，希望配合调查人员填答问卷内容（共22道题）。谢谢！ 注意事项： ●请调查人员严格按随机抽样的要求抽选调查样本； ●所有题目均为必答题，每题只能选择一个答案，选定答案后请用“○”圈定选项前的字母。 为了保证问卷信息的真实性，请提供以下基本信息（打“√“），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实： 您的性别：□男 □女 您的年龄：□16~35岁 □36~55岁 □56岁以上 您是： □本市（区）市民 □外地户籍在本市（区）工作 □外地临时来此地 您的职业：□党政机关人员 □事业单位人员 □军事武警人员 □企业单位人员 □专业技术人员 □进城务工人员 □下岗失业人员 □离退休人员 □在校学生 □其它（请注明 ） 1、本市（区）正在开展自治区文明城市（城区）创建活动，您知道吗？ a、知道 b、有所了解 c、不知道 d、不关心 2、本市（区）正在创建文明城市（城区），您认为有必要吗？ a、很有必要 b、有必要 c、 无所谓 d、不必要 3、您经常参加文体活动吗？ a、经常参加 b、偶尔参加 c、不参加 4、您的家庭、单位、社区人际关系融洽吗？ a、融洽 b、一般 c、不融洽 5、当他人遇到危险需要帮助时，您的态度是？ a、 见义勇为 b、寻求其它援助（如打110等） c、旁观 d、很快走开 6、您对志愿服务活动的看法？ a、认同支持 b、基本认同与支持 c、不认同不支持 7、您参加过植树、种草以及护树、护草的活动吗？ a、经常参加 b、偶尔参加 c、不参加 8、您赞成捐献骨髓、器官等行为吗？ a、赞成 b、不赞成 c、说不清 9、您对本地评选的道德模范认同吗？ a、认同 b、不认同 c、说不清 10、您知道当地的道德模范是谁吗？（根据当地提供的名单确认） a、知道 b、不知道 11、您对本地网吧行业的形象满意吗？ a、满意 b、不满意 c、 不知道 12、您对本地的公交站点布局与交通便捷性满意吗？ a、很满意 b、较满意 c、不满意 13、您对您所在的社区卫生服务中心满意吗？ a、很满意 b、较满意 c、不满意 d、不清楚 14、您所居住的社区（小区）有利用各种方式兜售“健康产品”冒充药品的情况吗？ a、有 b、没有 15、您对当地政府诚信建设满意吗？ a、满意 b、一般 c、不满意 16、您如何评价本市（区）各级党政机关的工作（服务态度、办事效率、联系群众等方面）