新化学物质.doc

新化学物质 免于申报申请表 申报物质名称: 申报单位名称: 申报提交时间： 国家环境保护总局编制  免于申报申请表填表要求 本表栏目固定，依次序排列。若内容多，可作为附件提供，附件单独成册并按附件号排列，在每个附件首页右上角注明附件号。同一附件资料的中文翻译件应排在原文之前。所有文件资料用A4纸。 需要另加附件的，应在所加附件的栏目内填写附件号，附件号的构成如下： 附件号： 序号/栏目序号/附件的页数 序号：本次免于申报的全部附件的顺序号，由申报单位按申请表中栏目的次序排列。 栏目序号：表中每个栏目名前的编号。若多个栏目共用一个附件，栏目序号取第1个栏目的编号，并在附件首页右上角的附件号下注明本附件包括所有栏目的编号。 附件的页数：此份附件的总页数。 本表中内容用中文填写，附件可提供原文，但要翻译成中文。除签字、盖章和选项外，申报表所有内容必须打印。中文打印用宋体,英文用Times new Roman字体。每一项栏目均应填写，若某项没有资料或数据，则应在栏目内填写“无”或“不详”或划横杠，不得有空项。 申报人只能在栏目中标有“(□保密)”信息中选择要求保密的项目。若要求保密以“(”表示；若不要求保密，必须以“-”表示。 栏目中有“□”的表示为选择项，以“(”表示选定或提供，以“-”表示不选或没有，每个“□”必须选择。 栏目中有“　　”表示可以在此增加内容，若无可填写内容，以“-”表示。 栏目中虚线表示本栏目内的分隔，有内容时填写，无内容时可删除虚线表格，保留栏目名，内容多时可附件提供。 请认真填写表中联系人的各项信息，受理单位只与此联系人按所填写的联系方式进行申报信息联系。 受理号和受理时间由受理单位填写，申报人不要填写。 填写前请仔细阅读相关填表说明文件，若有不明事宜，可与国家环境保护总局化学品登记中心联系。 通信地址：北京安外北苑 邮政编码：100012 电 话：(010) 8491-7656 传 真：(010) 8491-7656 e-mail: 国家环境保护总局 新化学物质免于申报申请表 受理号： 受理时间： 1. 申报单位全称： 2. 申报单位地址： 3. 联系人 姓名： 邮政地址(含邮编)： 电话： 电子邮件： 传真： 4. 申报物质名称(□保密) 英文： 中文： 5. 化学文摘社(CAS)登记号： 9. 结构式 (□保密)： 6. 分子式： 7. 纯度 (%)： 8. 分子量： 10. 申报数量： 11. 免于申报理由 □　以科学研究为目的，并在受控条件下每年生产或者进口新化学物质数量不超过100千克 □　新化学物质单体含量低于2％的聚合物 □　为了进行工艺研究、开发而生产或者进口的新化学物质数量不超过1000千克 □　为完成新化学物质测试提供样品 12. 常温常压下状态 □固　□液　□气 13. 熔点（℃）： 14. 正辛醇/水分配系数： 15. 水溶性： 16. 其他物理化学性质： 17. 包装说明： 18. 毒性与降解性信息： 19. 环保安全信息： 申报单位负责人（签字）： 申报单位盖章 申报日期： 国家环境保护总局制2003年10月(第一版) 1