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中国病案2001年增刊第2卷第1期 ·135· 三、改进措施： (三)严格病案质量管理。在各个环节上对病案 (一)加强病案书写质量教育。以保障病案书写 各组成部分进行严格检查，把发现的问题及进反馈 的规范化、科学化、标准化，提高病案书写水平、保 到有关科室，起到了督促检查和防止漏误遗失等作 障病案书写质量。 用。 (--)抓紧教学指导管理。树立求真务实的科学 (四)制定奖惩制度。这一制度与措旌的制定， 态度和认真负责地工作作风，才能确保病案书写质 对保障恙案质量也起到良好作用。 量。 各级质量控制体系密切配合切实抓好病案首页质量管理 彭传薇 随着医院信息管理系统网络的建立和实施，我 方式转化有一个适应的过程，容易造成基础数据录 院在使用“军字一号”医院医疗信息管理系统后，病 入欠准确，随意性强，从而引起统计结果的偏差，针 案首页的管理由单机首页信息录入管理转向网络 对这一弊端，我院多次举办“军卫一号”应用软件学 管理，病案首页信息的微机录入由多个科室分阶段 习班，由计算机室的工程师对各基础数据录入源的 协同录入完成，住院者个人基本信息由人院处的工 工作人员分期分批进行有关计算机知识的培训，由 作人员录入；患者住院期间的诊疗情况由经治医师 统计室的人员给他们讲解各项医疗统计指标是通 录入；患者住院期间的各种费用由卫生经济管理科 过哪些录入项计算产生的，由医疗数据监控室的人 录入；患者的 员讲解正确填写病案首页的标准和规范，从而增强 疾病诊断名称、手术操作名称由病案室统计室 了他们的质量意识、职责意识和标准化意识，把好 工作人员遵循ICD一9和ICD一9一CM一3中的原首页质量的第一道关口，从而减少了医疗指标生成 则为之编码并输入计算机，最后各种医疗数据、医 过程中人为因素的干扰，提高了医疗统计指标的科 疗指标通过该系统的各个环节，特别是通过病案首 学性和准确性。 页数据库提取数据并生成各项医疗统计指标，病案 二、以科主任、医疗数据监控室为主的环节质 首页是医院医疗统计信息的主要载体，25项院内重 量控制体系 点医疗统计指标，有20项指标的计算依托于病案 病案首页的内容是通过病人从人院到出院这 首页内容，因此，病案首页信息录入的规范与准确 一过程逐步形成的，因此，我们对这一过程实施监 对于确保医疗统计指标质量有着重大的意义，由于 控，首先，医院为每个科室的主任配备了一台电脑， 基础数据录入源增多，我们对病案首页的管理采取 由各科室主任在病人j出院以前对本科的病案首页 了建立三级病案首页质量控制体系的措施。 录入项采用不定期抽查的方式进行监控，然后，．在 一、以入院处工作人员、临床科室经治医师、主 信息科设立医疗数据监控室，选用熟悉入院处、病 治医师为主的基础质量 案室、统计室、临床科室工作性质和流程；懂医学知 控制体系 识；了解病案首页内容的正确填写；工作责任心强 长期以来，病案首页的信息都是由病案统计室 的人员利用“军字一号”系统中数据核查软件专门 的工作人员依据临床医师手工填写的首页内容录 负责监控工作，对住院病人个人基本信息项的监控 入微机的，随着首页的管理由单机管理向网络管理 运用“数据核查”这一模块中的“住院卡片