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新药、新医疗仪器临床试验酬金提取申请表.doc
新药、新医疗仪器临床试验酬金提取申请表
合同编号： 年 月 日
项目名称：
申请阶段：( 中止 ( 进行中 ( 完成
申办公司名称：
新药临床试验收入合计： 元
医疗器械临床试验收入合计： 元
检测试剂临床试验收入合计： 元
应扣成本（已预支的检测费等）：
受试者补偿费用支出（元）： CRC费用支出（如果适用）（元）： 试验资料延长时间保存费（元）： 实际盈余（元）：
财务处审核（签名）：
项目负责人签字：
经办人签字： 机构办公室签字： 备注：（请附“归档资料清单复印件”） 注：请将医院和试验资料延长时间保存费转A-74。
复旦大学附属中山医院药物临床试验机构 A-025-01
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