望江县新型农村合作医疗意外伤害申请补偿表.doc

望江县新型农村合作医疗意外伤害申请补偿表 姓 名 性别 出生日期 身份证号码 户 主 参合证号 家庭住址 安徽省望江县 乡(镇) 村 组 外伤时间 就诊时间 外伤地点 外 伤 详 细 情 况 经治医疗机构 经治医师 住院医药费用 村 级 意 见 经调查，患者参合身份真实，其外伤发生情况属实，无他方责任。无纠纷且无他方赔偿，本单位及本人对此表事项负法律责任，如若不实负责追回补偿资金。 保证人签字： 保证单位盖章： 乡镇合管办 意 见 县 合 管 局 核 查 情 况 调查人签名： 负责人意见：年 月 日 年 月 日 备注：1、此表经乡（镇）、村两级公示一个月，所在村两委两名以上干部签名，加盖公章并签属意见、同时由所在乡(镇)合管办签属意见；2、经治医疗机构须加盖公章。