杭州市本级基本医疗保险.doc

杭州市本级基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申请时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 杭州市人力资源和社会保障局统一印制 杭州 市食 品药 品监 督管 理局 意见 （单位印章） 年　　月　　日 杭州 市人 力资 源和 社会 保障 局意 见 （单位印章） 年　　月　　日 　　 填　写　说　明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，并提供建设级别或评审级别证明材料（限二级及以上医疗机构）。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、医疗机构向统筹地区人力社保行政部门提交本申请书时，要附以下资料： 1、《医疗机构执业许可证》（副本）和《营业执照》（副本）复印件； 2、购置价格在50万元人民币以上的医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均第一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费），以及可承担基本医疗保险服务能力的有关材料； 4、市卫生行政部门、市物价部门、市药监管理部门意见栏请注明在一年内有无出现违法违规经营行为； 5、门诊部、诊所及社区卫生服务站的医生应提供注册地证明； 6、杭州市人力社保行政部门规定的其他材料； 单位第一名称 单位第二名称 单位第三名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级（建设级别、评审级别或其他） 邮政编码 单位地址 医院内部医保管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及账号 卫生 技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 诊　疗　科　目 床位总数 杭州市卫生局意见 （单位印章） 年　　月　　日 杭州市物价局意见 （单位印章） 年　　月　　日