欲收养儿童申请表.doc

欲收养儿童申请表 登记日期 登记人姓名 联系方式 常住地址 男 方 女 方 姓名 姓名 出生日期 出生日期 文化程度 文化程度 工作单位 及职业 工作单位 及职业 家庭年收入 住房情况 公寓□ 面积（ ）m2 / 自建房□ 面积（ ）m2 别墅□ 面积（ ）m2 / 其他情况： 家庭其他成员情况 姓名 性别 出生日期 关系 职业 备注 收养 要求 性别：男□ 女□ 年龄范围： 身体状况： 其他： 轻微残疾或疾病能否接受？可以□ 不可以□ （如：唇裂，腭裂，心脏病术后，轻微血管瘤…） 收养人 联系方式 备 注