民事紧急性暂时保护令声请书状.doc

民事︵緊急性︶暫時保護令聲請書狀 聲請人（即） 設（住） 法定代理人 住 代 理 人 住 被 害 人 □男、□女 住 送達處所： 聯絡電話： 相 對 人 □男、□女 住 為聲請民事暫時保護令事： 聲請意旨 聲請對相對人核發下列內容之暫時保護令（請勾選符合您所欲聲請之保護令內容）： □相對人不得對下列之人實施身體或精神上不法侵害之行為：□被害人；□被害人子女（姓名） ；□被害人其他家庭成員（姓名） 。 □相對人不得直接或間接對於被害人為下列聯絡行為：□騷擾；□通話；□通信；□其他 。 □相對人應在八十 年 月 日　　時前遷出被害人之下列住居所： ，將全部鑰匙交付被害人。□相對人不得就上開不動產(包括建物及其座落土地)為任何處分行為；亦不得為下列有礙於被害人使用該不動產之行為：□出租；□出借；□設定負擔；□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。 □相對人應最少遠離下列場所至少　　　　公尺： □被害人住居所(地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)； □被害人學校(地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)； □被害人工作場所(地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)； □其他被害人或其特定家庭成員經常出入之場所及其地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。 □相對人應遠離下列區域：□　　　　縣(市) 　　　　鄉鎮市　　　　　　以東　　　　　　以西　　　　　以南　　　　　以北。□　　　　　鄰里。□其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。 □下列物品之使用權歸被害人：□ 汽車（車號： ）；□機車（車號： ） ；□其他物品 。 □相對人應於八十　年　　月　　日　　時前，在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　將上開物品連同相關證件、鑰匙等交付被害人。 □下列未成年子女權利義務之行使或負擔，由□被害人﹑□相對人﹑□被害人及相對人共同，以下述方式任之： 未成年子女姓名﹑性別﹑出生年月日﹑權利義務行使負擔之內容及方法： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □相對人應於八十　年　　月　　日　　午　　時前，將子女　　　　　　　　　　　　交付被害人。 □其他保護被害人及其特定家庭成員之必要命令 程序費用由相對人負擔。 原因事實 （請勾選符合您本件聲請之事實，如有其他補充陳述，請在「其他」項下