沈阳药科大学保送生（理科）推荐表.doc

沈阳药科大学保送生（理科）推荐表 _ 省（市、自治区） 市（县） 中学 中学通信地址 邮政编码 主管校长 班主任老师 联系电话 姓 名 性别 民族 相 片 （一寸正面免冠） 需加盖学校章 出生日期 政治面目 是否应届生 身份证号 外语种类 健康状况 提供二级甲等或以上医院关于色盲/色弱、传染病、遗传病、肢体残疾、重要脏器疾病、肝功能血液检查等方面的体检证明附后 家庭主要成员 父亲 工作单位、职务 母亲 工作单位、职务 联系人 联系电话 邮政编码 邮寄地址 符合保送生何种条件（获奖者需注明获奖名称和等级等信息，提供复印件附后）： 高中三年期间获校级以上奖励情况： 特长及社会实践情况： 专业志愿 1、 2、 3、 4、 本人对沈阳药科大学保送生政策已经了解，并保证以上所填内容均为实情，若有弄虚作假，本人愿意为后果负责。 学生签名： 年 月 日 高一 上学期 高一 下学期 高二 上学期 高二 下学期 高三 上学期 最近月考 加盖高中教务处公章 年级排名 年级人数 中 学 推 荐 意 见 班主任签字： 校长签字： （学校盖章） 年 月 日 （以下内容由沈阳药科大学招生就业处填写） 文化测 试成绩 语文 数学 外语 化学 高 校 审 核 意 见 面 试 情 况 负责人签名： 年 月 日 学校 招生 工作领导小组 意见 负责人签名： 年 月 日 备注 说明：1、本表A4纸正反面打印，表中所填内容必须真实、清晰，使用黑色签字笔填写。 2、其他推荐材料均附于此表后，并按简章要求顺序装订，于3月20日前（以收件日邮戳为准）通过特快专递寄到我处，信签请注明“保送生申请材料”字样，逾期不再受理（申报材料不予退还）。 3、招生就业处联系方式： 咨询电话：024 传 真：024邮寄地址：辽宁省沈阳市沈河区文化路103号94号信箱 邮政编码：110016 学校网址： 招生就业处网址：