护照遗失陈述表.doc

护照遗失陈述表 姓 名 是否持有新加坡 有效居留证件？ 是□ 否□ 证件名称： 来新日期 年 月 日 来新目的 提交了何种材料：（请打勾） 警局报案记录原件□ 复印件□ 新加坡居留证原件□复印件□（居留证件丢失者需提交移民厅颁发的临时居留证） 护照复印件□ （如曾延期需交延期页） （无护照复印件需填写右栏项目） 下列项目供无护照复印件者填写 护照号码 发照机关 发照日期 有效期至 遗 失 经 过 签名： 日期：