政府信息公开申请表（样表）.doc

政府信息公开申请表（样表） 申 请 人 信 息 公民 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 邮政编码 通信地址 电子邮箱 法人或其它组织 名 称 组织机构代码 法人代表 联系人姓名 联系电话 通信地址 邮政编码 电子邮箱 申请人签名或者盖章 申请时间 所 需 信 息 情 况 受理机关名称 所需信息的内容描述 所需信息的用途 具体用途： 类型：□生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他 所需信息的索引号 所需信息的指定提供载体形式 □纸质文本 □光盘 □磁盘 □若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 是否申请减免费用 □申请（请提供相关证明） □不申请 获取信息的方式 □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 使用指南： 1．本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。 2．公民个人申请免除收费的，请提供相应证明。