无锡市基本医疗保险门诊特殊病种登记表.doc

无锡市基本医疗保险门诊特殊病种登记表 个人编号 姓名 性别 电话 疾病诊断 首次确诊时间 诊断医院 首次治疗方式 □手术 □放疗 □化疗 □其他 治疗时间 治疗医院 后续治疗情况： 本次治疗原因： 本次定点治疗医院 本次治疗起止时间 本次治疗方案（包括药品名称、规格、剂量、疗程、间隔时间）： 主治医师签名 专家组医师签名 患者（家属）签名 医院医保管理部门意见 （签章） 年 月 日 市区社保经办机构意见 （签章） 年 月 日 填表说明： 门诊化疗由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、妇幼保健院、101医院门诊化疗专家组成员负责制定化疗方案、填写此表。 患者或代办人凭本表、社会保障卡、病历证到社保中心各办事处按疗程办理登记。 一个疗程治疗结束后，如再需后续治疗，须到医院重新填写本表，并到社保中心各办事处办理登记。 本表也适用于其它门诊特殊病种治疗（抗排异，丙肝治疗除外）。