河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表.doc

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表 患者姓名 性别 出生年月 患者照片 （加盖经办机构 骑缝章） 身份证号 合作医疗证号 家庭住址 联 系 人 联系电话 县级医院转诊 意 见 初诊符合重大疾病保障条件，建议入院治疗□、转上级医院治疗□。 初诊医师（限主治医师及以上职称）： 合管办签章： 患者申请 本年度参合，申请办理重大疾病保障审批手续，到 a医诊治。 患者（或家属）签名（手印）： 年 月 日 所患疾病县级医院有条件治疗，但坚持转诊到 医院治疗，补偿比例自愿降低20个百分点。 患者（或家属）签名（手印）： 年 月 日 统筹地区 新农合经办机构审批意见 经审核，情况属实，同意办理重大疾病审批手续。 签章： 联系电话： 年　 月 　 日 救治医院专家 组复审意见 经复审，同意按重大疾病收治。 签名： 年　 月 日 注：1、此表一式3联，救治程序完成后分别由县合管办、救治医院和患者留存。患重大疾病的困难群众，出院后持患者联及住院收费票据（收据联/发票联）到统筹地区医疗救助经办机构办理医疗救助手续。 2、申请人入院时需同时提交身份证（户口本）及合作医疗证原件、县级及以上医院的诊断证明及病历资料。 3、此表由县合管办统一印制。