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变更《药品经营许可证》申报资料 目 录 审查情况 1、申请变更报告（应有企业法定代表人的亲笔签名并加盖企业公章）；属企业法人的非法人分支机构的，必须附有上级法人签署的同意变更的意见 2、药品经营企业申请变更、登记审批表 3、《药品经营许可证》正副本原件和复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。 4、由申请人所在地食品药品监督管理部门出具的企业无违法经营或无未办结、未执行的违法经营案件的证明文件 5、有关变更项目的其他资料（按照拟变更的许可事项填写）： 本企业承诺： 1、本企业对提交的以上目录中的材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； 2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章经营； 3、本企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条和第83条规定情形，营业时间内确保有执业药师或药师负责处方审核，指导合理用药。 4、按照要求配备执业药师，确保在2016年1月1日前法定代表人或企业负责人具备执业药师资格； 5、若有违反，承担一切法律责任。 法定代表人（签名并盖章）： 年 月 日 审查意见： 审查人： 年 月 日 药品经营企业申请变更、登记审批表 一、申请变更、登记事项（企业填写） 项 目 原核准许可事项（逐项填写） 申请变更许可事项 法人代表 企业负责人 质量负责人 经营方式 经营范围 经营地址 仓库地址 项目 原核准登记事项（逐项填写） 登记事项备案 企业名称 经济性质 隶属单位 联系电话 邮政编码 联 系 人 企业申请 法人代表（签字）： 企业盖章 年 月 日 二、变更现场验收记录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检查情况及结论 ? ? ? ? ? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查组长签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日 ? 三、审 批 意 见 审查意见 签 名： 年 月 日 审核意见 签 名： 年 月 日 监督意见 签 名： 年 月 日 审批意见 签 名： 年 月 日（盖章） 药品经营许可证 收回原 许可证 正本 字第 号 副本 字第 号 换发新 许可证 正本 字第 号 副本 字第 号 备 注 从事药品购销和质量管理人员资质审核表（二） 企业名称： 姓名 拟任岗位 专业及职称 学历 从事药品行业时间（年） 有无购销员上岗证 法定代表人 企业负责人 从业人员上岗证及继续教育情况 营业员 营业员 营业员 药品质量管理人员、药学技术人员资格情况 姓名 拟任岗位 专业及职称 学历 有无相关证明 有无购销员上岗证 质量负责人 在职在岗证明 有□ 无□ 验收员 在职在岗证明 有□ 无□ 养护员 在职在岗证明 有□ 无□ 审核意见 审核人： 审核部门（公章） 审核时间： 年 月 日 注：此表由企业如实填写，受理前由人事科进行前置审查。 衡阳市药品零售企业法定代表人、企业负责人法律责任声明 　　一、本企业申请材料的所有内容是真实的，无任何造假行为。 　　二、本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。 　　三、本企业的质量管理人员无在外企业兼职的行为，保证在职在岗。 　　四、本企业决不搞挂靠经营，决不出租、出借许可证。 　　五、本企