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防止肌腱粘连的研究进展 王继宏（综述） 温树正（审校） （内蒙古医学院第二附属医院手外二科2003级研究生，内蒙古 呼和浩特 010030） 关键词： 肌腱； 愈合； 粘连； 预防 中图分类号：R622 文献标识码：A 肌腱损伤术后导致粘连,严重影响手功能,是手外科领域至今尚未解决的一个难题。多年来,国内外学者在肌腱的结构、营养、愈合机制及手术方式的改进等方面,从不同层次进行了一系列的研究。现将有关这方面的研究与进展综述如下。 1滑膜内、外肌腱的解剖特点与肌腱粘连的关系： 根据肌腱表面有无滑液鞘,可将肌腱分为滑膜内肌腱和滑膜外肌腱。滑膜外肌腱表面没有滑膜组织,而是被特殊的疏松结缔组织—腱旁组织所包裹。此类肌腱多位于骨筋膜鞘内,其营养依赖于血液供应,腱表面与腱实质之间建立了全方位多节段均匀分布的广泛血供联系,属血供依赖性组织，如前臂掌侧的骨筋膜鞘内和掌近侧部的屈肌腱，前臂背侧骨筋膜鞘内、手掌背侧和手指背侧的伸肌腱均属无滑膜肌腱，该类肌腱由于具有丰富的血液供应，损伤后自身愈合能力强，且肌腱表面有疏松结缔组织——腱旁组织覆盖，因此，滑膜外肌腱损伤愈合后，不易与周围组织形成致密的粘连，对手功能影响较小。滑膜内肌腱表面包裹着滑膜脏层,由一层扁平腱外膜细胞构成[1]。此类肌腱多位于腱滑液鞘内。Lundborg(1977)[2]发现其血供来源于腱系膜长、短腱纽、滑膜返折处以及止点处、骨和骨膜血管,血管分布具有明显的偏侧性、不均匀性和节段性的特点,主要分布在肌腱背侧,而腹侧及各节段之间区域的血供则相对较少,其营养方式是以滑液营养为主的滑液依赖性组织。这类肌腱多位于关节运动产生锐角部位的腱滑液囊或腱滑液鞘内，如腕关节掌侧的腕尺、桡侧滑液囊，腕关节背侧的伸肌腱鞘和手指掌侧的屈指肌腱鞘内的肌腱，均属滑膜内肌腱。由于滑膜内肌腱的血液供应呈明显的偏侧性、不均匀性和节段性的特点，因此这类肌腱损伤后肌腱的营养供应差，自身愈合能力差，而周围结缔组织中的成纤维细胞较易长入肌腱参与修复，从而较易与周围组织形成致密的粘连。 2肌腱愈合机制与肌腱粘连的关系： 关于肌腱的愈合,曾存在两种相反的观点,20世纪上半叶，大家普遍认为肌腱的愈合是外源性愈合,愈合过程是由成纤维细胞介导,在腱和腱周组织之间粘连形成的结果。所以肌腱的愈合和粘连是同时发生的，粘连是不可避免的。 70年代以后随着对腱系膜、腱周组织以及腱鞘功能认识的深入，人们发现滑膜内肌腱除了血液供应以外，尚存在滑液营养途径, 认为肌腱细胞本身具有潜在的修复能力,来自肌腱的表层细胞直接参与修复过程,由滑液直接营养腱细胞。许多学者借助于先进的组织培养、分子生物学及免疫组化技术等手段，都观察到肌腱有自身愈合能力,因此肌腱内源性愈合理论很快便得到人们的支持和接受。由于内源性愈合是靠肌腱自身的腱细胞的增殖、分化、分泌胶原纤维来完成肌腱的修复，因此粘连是可以避免的。 而近年来的研究表明,肌腱既存在外源性愈合,又存在内源性愈合。只是外界条件的不同,促使其以哪种方式为主而已。Lundborg[3]于1987年研究证实肌腱愈合过程中,内外源性愈合是同时存在的。在无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘以及早期活动的情况下,肌腱以内源性愈合为主。肌腱损伤重、腱细胞活性低、在有创技术、绞窄性缝合、切除腱鞘、制动情况下,肌腱的外源性愈合占主导地位。汤锦波[4]的研究结果进一步证实肌腱既存在内源性愈合,又存在外源性愈合,哪种愈合方式占主导地位,取决于肌腱内外的营养状况和环境条件。因此如何控制外源性愈合、促进内源性愈合，是减少肌腱粘连的重要途径。 3肌腱的修复方法与肌腱粘连的关系： 3.1吻合方法对肌腱愈合的影响 ：肌腱损伤后,不同的修复技术造成的缝合张力和术后功能恢复情况不同。学者们通过对比Kessler缝合、改良Kessler缝合、Savage缝合、Lee缝合与Becker缝合等几种缝合技术发现:改良Kessler缝合技术造成的术后肌腱粘连明显轻于其他几种缝合技术,提示选择适当的缝合方法可以改善肌腱损伤后功能恢复情况,减轻肌腱粘连的发生[5-8]。目前肌腱缝合的方法较多,但不管采取哪一种方法,对肌腱缝合的要求是:①肌腱缝合后,结合部要有一定的抗张能力。②肌腱缝合部要光滑,不留粗糙面。③缝合材料抗拉性能好,组织反应小。④缝合方法较小地干扰肌腱内的血循环。⑤使用无创缝合针线,减少手术对肌腱的损伤。 3.2无创及显微缝合技术的应用可减轻肌腱粘连： 损伤的肌腱血液循环减少,肌腱结构完整性破坏,肌腱处于明显缺血和营养差的状态,血供不足时,肌腱组织的重要化学成分(羟脯氨酸和氨基己糖)含量降低,肌腱发生坏死,腱周结缔组织长入,形成粘连。因此,保护肌腱的血液供应是防止肌腱粘连的重要措施之一。腱旁组织含有大量抵达肌腱的营养性血管和神经,是滑膜外肌腱的主要营