石家庄市社会保障卡申领登记表.doc

石家庄市社会保障卡申领登记表 单位编号 单位名称 个 人 资 料 资 料 更 正 栏 （贴照片） 1寸免冠白底彩照 姓 名 姓 名 性 别 身份证号 出生日期 民 族 以上为基本资料栏目，如有修改请在资料更正栏填写，如无修改请留空 联系电话 手机号码： 通讯地址 特殊人群标志编码：□ 邮政编码 户籍所在区县 请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。 申领人（签名）： 年　　月　　日 身份证正面（照片面）复印件粘贴处 （不得超出本框） 未领取身份证的申领人提供户口簿复印件 身份证背面（国徽面）复印件粘贴处 （不得超出本框） 经审核，以上资料真实、准确、有效。 （单位盖章确认） 审核人（签章）： 填表说明: 1.本表是发放中华人民共和国社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。 2.申领人必须认真核对已打印的个人资料，如有误请在资料更正栏进行更正，并补充未打印的个人资料。 3.申领人须提供1寸近期、免冠、深色上衣、白底彩色相片，并粘贴于相片框内。 4.据组通字[2006]41号文，出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。 5.特殊人群标志编码：A离退休人员；B失业人员；C伤残人员；D低保人员，只填写编码字母。 6.申领人须提供本人的有效身份证复印件。 7.确认无误，由申领人签上名字和日期。 8.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。