河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第11章).pptVIP

河南省病历书写基本规范实施细则（试 行） 河南省职工医院 杨景勋 第十一章牋病案排序 病案排序的目的： 第一百七十九条牪“概判虻哪康氖欠奖阋轿袢嗽辈檎蚁喙刈柿希阌谕臣啤⒔涣鳎约耙搅浦柿考觳楹鸵搅破兰酃ぷ鳌? 第一节犆耪锊“概判? 第一百八十条犆耪锊±判? (一)病历首页 (二)病历记录 (三)特殊检查报告单（按时间先后排序） (四)检验报告单（按时间先后排序） (五)医学影像检查资料等 第一百八十一条犆耪锊“副４媸奔洳簧儆?5年 第二节牸闭锪糇」鄄焓也“概判? 第一百八十二条牸闭锪糇」鄄焓移诩洳±判? (一)体温单 (二)长期医嘱单 (三)临时医嘱单 (四)入观察室记录 (五)病程记录 (六)各种检查报告单 第一百八十三条牸闭锍龉鄄焓也“概判? (一)入观察室记录 (二)病程记录 (三)各种检查报告单 (四)长期医嘱单 (五)临时医嘱单 (六)体温单 (七)护理记录 (八)其它 第一百八十四条牸闭锪糇」鄄焓也“傅谋４媸奔洳簧儆?5年。 第三节牋住院病人病案排序 第一百八十五条犠≡浩诩洳±判颍ㄔ诵胁±? (一)体温单（按日期先后倒排） (二)长期医嘱单（按日期先后倒排） (三)临时医嘱单（按日期先后倒排） (四)入院记录 (五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录（按日期先后排列） 问题： 文件中按?(四)入院记录、(五)住院记录、(六)病程记录斀信帕兴承虿坏保挥Φ备奈?四)入院记录，然后紧接着是首次病程记录，随后才是日常病程记录。 答复：1.卫生部卫医政发（2010）11号文《病历书写基本规范》中第二十二条规定：摬〕碳锹际侵讣倘朐杭锹贾螅曰颊卟∏楹驼锪乒趟械牧约锹紕劇其中摬〕碳锹紨已经包括了首次病程记录与日常病程记录，没有必要将它们分开书写。 2.由于卫生部没有要求首次病程记录另页书写，故书写摬〕碳锹紨时，写完首次病程记录后紧接下段书写日常病程记录（不分页），所以无法将首次病程记录单独在摬±判驍中排列，而且只要注明是病程记录，首次病程记录肯定在最前面。 (七)术前讨论记录 (八)麻醉术前访视记录 (九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前） (十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。 (十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。 (十二)特殊治疗记录单 (十三)特殊检查、特殊治疗审批表 (十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。 (十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。 (十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。 (十七)住院病案首页 (十八)入院证 (十九)门诊病历 (二十)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十六条牫鲈翰“概判颍ü榈挡±? (一)住院病案首页 (二)入院证 (三)出院记录或死亡记录 (四)入院记录 (五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历） (六)病程记录 (七)死亡讨论记录 (八)术前讨论记录 (九)麻醉术前访视记录 (十)会诊记录（按时间先后排序） (十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。 问题：无手术风险评估记录。 答复：卫生部卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》中无撌质醴缦掌拦兰锹紨，本文件是上述也未文件的撌凳┫冈驍，所以提及。有合适机会可以补入。 (十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。 (十三)特殊治疗记录单 (十四)长期医嘱单（按日期先后排列） (十五)临时医嘱单（按日期先后排列） (十六)特殊检查、特殊治疗审批表 (十七)检查报告单的排列顺序为心电