第二类监控化学品使用申请表.doc

第二类监控化学品使用申请表 编号： 企 业 名 称 详 细 地 址 联系人及电话 化学品名称 化学品代码 年申请量（公斤） 供货单位名称 （供货单位较多可另附单位名单） 供货单位资质文件 （同上） 化学品用途 （根据实际情况可填报多项） 用户声明： 我单位（及本人）保证将上述化学品全部用于上述用途，保证不挪作他用，也不转让给其他单位和个人，在任何情况下不用于制造化学武器，也不转口第三国。若违反上述承诺，自愿接受相应的处罚。 法人代表（签字）： 单位签章 年 月 日 备注： （区县禁化武工作主管部门意见） 地级市禁化武工作主管部门意见： 年 月 日 签章： 申请表附件： 一、营业执照复印件； 二、供货单位生产特别许可证书或经营资质批准文件； 三、企业和工业简介（使用数量核算）； 四、所生产产品说明书； 五、使用原始记录和台账样表； 六、企业监控化学品管理规章制度； 七、第二类监控化学品年度预计宣布数据； 八、企业视察前情况介绍（包括企业地理位置图及交通图、厂区平面布置图、使用工艺流程图、设备平面布置图等）； 九、企业接待国际禁化武组织核查预案； 十、其他相关资料（如危险化学品储存许可文件等）。 （备注：其中，年使用量在申报产品宣布阈值以下的，应提交1-5 项规定材料；年使用量在达到申报产品宣布阈值、但未超过核查阈值的，应提交 1-7项规定材料；年使用量达到申报产品宣布阈值以上的，应提交 1-10项规定材料）