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联系人基本信息表.doc
联系人基本信息表
填表说明：
1、联系人是创业青年在申请扶持时，向创业办公室提供的紧急联系人员。联系人有申请人创业所在地的户籍，资信良好，不能是申请人的直系亲属和合伙人，但应与申请人交往密切，了解申请人的资信，愿意为创业青年和创业办公室提供可靠的服务。
2、此表是实地面试阶段，在实地面试评审委员的监督下由创业青年的联系人填写；
3、我们对该表中的信息严格保密，不会用于其他目的；
4、填表人须如实提供以下信息，并对所填信息负有责任。 姓 名： 性 别：
出生日期： 民 族：
婚姻状况： 证件名称：
证件号码： 与联系人关系：
住宅电话： 手机（其他联系方式）：
电子邮件：
如果你在本住地生活不到三年，请同时提供过去的地址
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单位名称： 单位地址：
单位电话：
声 明
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联系人签名： 日期：
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