萝岗区社区居家养老服务（政府购买服务）申请表.doc

萝岗区社区居家养老服务（政府购买服务）申请表 街道： 社区： 姓名 性别 出生 年月 民族 文化 程度 身份证 号码 家庭 住址 联系 电话 原工作 单位 联系 电话 月收入 元 老 人 及 子 女 经 济 情 况 姓名 与老人关系 工作单位及职业 月收入 总计 联系电话 本人 老人 身份 类别 （打√） 1.在册救济三无孤老 □ 2.低收入孤老 □ 3.优抚孤老 □ 4.低保户中60岁以上独居或仅与残疾子女生活的老人 □ 5.60岁以上特等、一等伤残军人 □ 6.社会化管理人员中80岁以上高龄或生活自理困难的孤寡老人 □ 7.社会化管理人员中80岁以下需要居家照顾的孤寡老人 □ 8.困难户中60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人 □ 9.民政、社保中心代管退休人员中月退休金800元以下，60岁以上的独居及生活自理困难的老人 □ 10.月退休金收入低于1200元的70岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人 □ 11.广州市级以上劳动模范（全国单项先进等）□ 12.百岁老人 □ 申请服务内容 家政服务□ 生活照料□ 保健康复□ 综合服务□ 申请服务时间 小时/月 申请服务期限 半年 □ 一年 □ 申请居家养老服务理由： 申请人签名： 年 月 日 社区居委会审核意见： 负责人签名（盖章）： 年 月 日 街道评估人员评估意见： 经上门评估，该名老人符合第 类享受政府购买服务条件； 经济情况： 元/月 身体状况评估：健康 □ 良好 □ 一般 □ 差 □ 自理能力： 能自理 □ 半自理 □ 不能自理 □ 是否残疾： 是 □ 否 □ 建议给予 服务，每月 小时。 评估员签名： 年 月 日 街道办事处意见： 负责人签名（盖章）： 年 月 日 区社区管理局（民政局）审批意见： 负责人签名（盖章）： 年 月 日 注：1-6类服务对象每月可享受政府购买服务时间不超过30小时，生活能够自理的一般不超过15小时；7-12类服务对象不超过20小时，生活能自理的一般不超过10小时。