蚌医一附院新药采用申请表.doc

蚌医一附院新药采用申请表 受理编号： 受理日期： 年 月 日 接待组接待人员： 申请人 职称 电话 新药基本信息 通用名称 商品名 批准文号 质量标准编号 处方组成 作用与用途 剂型与给药途径 单包装规格 新药证书编号 新药类型 采购价 零售价 价格批文及编号 常用量日费用 是否国家基本药物（注编号） 是否安徽省中标品种（注编号） 是否安徽省医保甲乙类（注编号） 是否安徽省农保品种（注编号） 药品厂商基本信息 姓名 性别 企业授权委托书 身份证号码 联系电话 生产企业名称 药品生产 许可证编号 营业执照编号 GMP证书编号 经营企业名称 药品经营 许可证编号 营业执照编号 GSP证书编号 申请新药理由（应突出与国内外产品的比较，该产品的质量或价格优势等） 指定用药范围 □门诊用药 □病房用药 □其他用药 计划用药时限 □临时用药 □常备用药 申请科室主任意见： 科主任： 年 月 日 1