衢州市职工丧失劳动能力鉴定表（因工）.doc

衢州市职工丧失劳动能力鉴定表（因工） 填报日期： 年 月 日 姓名 性别 所在 单位 出生 年月 参加工 作时间 所从事工种 工伤发生时间 工伤发生部位 （附有效病历摘要） 工伤治疗情况 所在单位意见 年 月 日（章） 医院检查情况及诊断结论 主检医师（签名）： 医院医教科（盖章）： 年 月 日 市医疗鉴定专家小组意见 根据《劳动能力鉴定――职工工伤与职业病致残等级》标准 级 　 条，该同志伤残评定 　 级，护理等级为 　　　 护理依赖；建议延长该同志停工留薪期 　个月；建议该同志配置 等辅助器具。 专家鉴定小组组长： 年 月 日 公示结果 市劳动能力鉴定委员会结论 经审定， 确认该同志因工致残程度为 　 级；护理等级为 　 护理依赖；同意该同志停工留薪期延长　　个月；同意该同志配置　　　　　　　等辅助器具。 如对伤残程度鉴定结论不服，可在接到此鉴定结论起15日内，向浙江省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 衢州市劳动能力鉴定委员会 年 月 日 送达时间 注： 1、本表一式四份，其中一份存入本人档案，一份存单位，一份送社会保险经办机构，一份存市劳动能力鉴定委员会。