衢江区城乡困难居民医疗救助申请表.doc

衢江区城乡困难居民医疗救助申请表 乡镇 (街道) 填报时间： 年 月 日 户 主 情 况 姓 名 性别 年龄 身份证号码 家庭住址（工作单位） 家庭人口 困难家庭种类 五保口、低保口、低保边缘户口、因病致贫口 联系电话 需救助对 象情 况 姓 名 年 龄 性别 工 作 单 位 身 份 证 号 码 就诊 医院 住院时段 病情诊断 住院费 总 额 医疗 及救 助情 况说 明 基本情况： 行政村、 社区 调查 意见 公示时段： 经办人： （公章） 年 月 日 乡镇 民政 办核 实意 见 民政助理员： （公章） 年 月 日 乡 镇 审 核 意 见 乡镇领导： （公章） 年 月 日 区 民 政 局 审 批 意 见 经审核本年度符合新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险认定报销范围内的核准数累 计 元，医疗费已累计报 元，本次应救助 万 仟 佰 拾 元 角（￥ ） 经办人： （公章） 领导审核： 年 月 日 区医疗救助领导小组审定意见 领导审批： （公章） 年 月 日 说明：1、该表由乡镇民政办发放并填写。并附新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险报销结算表。 2、基本情况应如实填写医疗及费用情况，申请救助的理由，因患重大病致贫还需对家庭收入进行核查并说明。 3、本表一式二份：区民政局、乡镇民政办各壹份。 填报人：