衢州市职工丧失劳动能力鉴定表（因病）.doc

衢州市职工丧失劳动能力鉴定表（因病） 填报日期： 年 月 日 姓 名 性 别 所在 单位 出生 年月 参加工作时间 发病 时间 发病 部位 治疗 医院 （附有效病历摘要） 治 疗 情 况 所在单位意见 年 月 日（章） 医院检查情况及诊断结论 主检医师（签名）： 医院医教科（盖章）： 年 月 日  市医疗鉴定专家小组意见 根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》 标准 ，该同志 。 专家鉴定小组组长： 年 月 日 公示结果 市劳动能力鉴定委员会结论 经审定，该同志被 。 年 月 日 注：本表一式四份，其中一份存入本人档案，一份存单位，一份送社会保险经办机构，一份存市劳动能力鉴定委员会。 － 2 －