表一.首次咨询的病情登记表.doc

表一.首次咨询的病情登记表 说明：由于患者对甲亢的治疗反应有较大差异，指导用药必须个体化；网络咨询治疗虽然方便、省时、省钱,但不同于面诊、不能即时获得可见、可问的大量信息。为使咨询的意见尽可能合理、准确，请病人尽可能提供有关的所有信息作为开始用药方案的参考，并使医者能翔实填写患者“病情观察表”,以全面、客观、系统地了解患者对治疗反应的规律、便于今后指导治疗。因此，要求患者或家属必须全面、详细地填写以下表格内容。如果简单草率，必须退回重填，直到合格后才能答复。此外，个人工作非常忙碌、服务对象太多、时常出发、用于咨询的时间有限，必须提高效率、不作无谓的消耗，不可能浪费在填表不完整而往返复信的時间上。因此，如果由于提供的信息还不到要求而延误治疗，责任自负！这是出于对患者负责的考虑，请理解和配合。多谢！ 请您对上述填表的要求答复“能作到”或者“不能作到”(如答复“能作到”,填表;如答复“不能作到”,暂不填表，协商好后再填)： 患者姓名： 姓别： 年龄： 民族： 身高（厘米）: 现在体重(斤): 职业： 工作单位: 详细住址及邮编 电子信箱: *以下最少必须有两个联系电话 移动电话: 固定电话: 联系人(姓名、什么关系及联系方式): 要求解决的主要问题： 你是如何知道外用“凝乳”治疗甲亢信息的？ 过去甲亢症状及起止时间(如多食、易饥、多饮、消瘦、心慌、眼球突出、怕热、多汗、疲乏无力、性情激动、烦躁不安、易怒、手抖、失眠、腹泻、容易感呼吸道感染、性功能减退、不孕、不育、易流产、死胎、心率快、突眼、颈部肿大等 )、治疗(过去治疗药物的名称、剂量、时间、疗效)、血常规、肝功能及药物副作用(如白/粒细胞减少、肝功异常、过敏等): 近一月来甲亢表现及用药详情： 过去健康状况及其它疾病: 过去皮肤对化妆品或外用药品的反应： 近一月来有无异常的白/粒细胞、肝功能及过敏?如有，告知化验结果： 标本抽血时间: 年 月 日，医院名称: 白细胞(WBC) ×109/L,中性粒细胞绝对计数(N) ×109/L; 谷丙转氨酶(AST) IU/L(正常范围： ), 谷草转氨酶(ALT) IU/L(正常范围： ),谷氨酰转肽酶(GGT) IU/L(正常范围： ), 胆红素(DBiL) μmol/L(正常范围： ),直接胆红素(DBiL) μmol/L(正常范围： );其它： 甲状腺体检(医生检查甲状腺是几度肿大？质地如何？门诊病历中记录会有) [必须有]: 甲状腺超声检查的结果[必须有]: 促甲状腺素受体抭体(TRAb)[必须有]: 甲状腺微粒体抗体(TPO-Ab)及甲状腺球蛋白抗体(TGA-Ab)的化验值与正常参考范围: 历次甲状腺功能检查结果(必须有一周内的甲功，历次甲功顺序为先近后远) 。如项目数不够，可把鼠标的光标置于结尾的最右侧小箭头处、再按回车键增加。化验结果单位:如pmmol/L、ng/ml、ug/dl、ulu/ml等。治疗包括所有药物、尤其是抗甲状腺药物的每次用量、每天几次、用药起止时间。 1. 标本抽血时间: 年 月 日，医院名称: 化验项目名称 化验结果及单位 正常参考范围 化验前的治疗及起 止日期 FT3(游离三碘甲状腺 原氨酸) FT4(游离甲状腺素) TSH(促甲状腺激素) T3(三碘甲状腺原氨酸) T4(甲状腺素) 2. 标本抽血时间: 年 月 日，医院名称: 化验项目名称 化验结果及单位 正常参考范围 化验前的治疗及起 止日期 FT3(游离三碘甲状腺 原氨酸) FT4(游离甲状腺素) TSH(促甲状腺激素) T3(三碘甲状腺原氨酸) T4(甲状腺素) 3. 标本抽血时间: 年 月 日，医院名称: 化验项目名称 化验结果及单位 正常参考范围 化验前的治疗及起 止日期 FT3(游离三碘甲状腺 原氨酸) FT4(游离甲状腺素) TSH(促甲状腺激素) T3(三碘甲状腺原氨酸) T4(甲状腺素) 4. 标本抽血时间: 年 月 日，医院名称: 化验项目名称 化验结果及单位 正常参考范围 化验前的治疗及起 止日期 FT3(游离三碘甲状腺 原氨酸) FT4(游离甲状腺素) TSH(促甲状腺激素) T3(三碘甲状腺原氨酸) T4(甲状腺素) 5. 标本抽血时间: 年 月