表一：“神华—爱心行动”儿童基本信息表.doc

表一：“神华—爱心行动”儿 童 基 本 信 息 表 患病儿童日常生活 微笑照片 一寸 免冠微笑 照片 儿童姓名 性 别 民 族 年 龄 出生日期 就读学校 身份证号 医保或新农合证号 病情诊断 初诊医院 户籍住址 城/乡户籍 实际住址 监护人姓名 与儿童关系 身份证号 受教育程度 监护人通讯地址 监护人联系电话 是否接受过其他资助及方式 填表人签字： 填表日期： 神华爱心行动项目执行办公室复核人： 时间： 神华爱心行动项目办公室复核人： 时间：