表三 城镇居民（非异地安置人员）申请门诊病人员统计表.doc

表三 城镇居民（非异地安置人员)申请门诊病人员统计表 单位（县区医保中心）名称：（盖章） 填报时间： 年 月 日 序号 姓 名 医疗保险卡号 申请门诊特殊病名称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：申请门诊特殊病名称统一按门诊特殊病病种汇总所列病种名称填写（表格可向下追加） 城镇居民（非异地安置人员）申请门诊特殊病病种汇总 序号 病 种 名 称 申 请 人 数 1 原发性高血压2级以上（含2级） 　 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 　 3 脑血管病恢复期 　 4 慢性肾小球肾炎及肾病综合症 　 5 慢性再生障碍性贫血 　 6 糖尿病及糖尿病伴并发症 　 7 肝硬化失代偿期 　 8 慢性肺源性心脏病 　 9 精神疾病 　 10 红斑狼疮 　 11 帕金森综合症 　 12 恶性肿瘤晚期 　 13 多耐药肺结核 　 14 慢性活动性肝炎 　 15 类风湿性关节炎 　 16 甲状腺功能亢进 　 17 甲状腺功能减退 　 　 合 计 　 经办人员： 固定电话： 手机：