表格编号：MIIT-RZ-001.doc

表格编号：MIIT-RZ-001 电子认证服务行政许可申请表 　　　　 　　　 　　　　申　请　单　位：　　　　　　　　　　　 (盖章) 　　　　填 报　日　期：　 　年　 月　 　日 申请单位法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位提供的《电子认证服务行政许可申请表》及相关材料中所有数据和内容均真实可信，同样本人在此所做的声明也是真实有效的。本人知道提供虚假的声明和资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本人愿承担法律责任，本单位愿接受根据有关规定给予的处罚。 法定代表人：　 　　　　　(签字) 　　　　年　　月　　日 申请单位联系人 姓　名 手　机 电　话 E-mail 传　真 邮政编码 通信地址  申请单位基本情况表 单位全称 曾用名称 申请类型 (　初次申请　　　　　　　(　再次申请，第　　　次申请 所属/主管部门 经营面积（平方米） 法定代表人 总 经 理 注册情况 单位类型 成立时间 工商注册号 注册资本（万元） 注册时间 有效期 注册地址 经营范围 单位性质 (国有控股 (民营控股 (外商投资 股权结构 股东名称 工商注册号 （身份证号） 参股比例