YP-GC-0001-001 医院管理文件控制规程.docVIP

题目： 医院管理文件控制规程 编号：YP-GC-0001-001 页数：4 附件：0 发布部门：医品部 首次发布日期：2010-4-30 版本号：001 版本发布日期：2010-4-30 联合拟定部门： 无 审核：张同友 批准：朱长发 1. 目的 对医院管理文件的编写、审核、回顾、修改、批准等行为进行规范，为医院的安全高效运作建立一套完整、合理的管理体系，确保医疗护理服务质量和患者安全。 2. 范围 对医院文件的编写、审核、回顾、修改、批准进行规范。 3. 定义 医院管理文件：指医院质量管理的所有文件的总和，包括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。 4. 标准 4.1 文件的编写修改、审核和批准 总经理全权负责医院所有管理方面的政策性、规程性文件（政策、制度、规程、职责、服务范围等）的审批。总经理可根据实际需要由自己审批或委托医院其他领导代理审批。 4.1.1 医院管理性文件由各职能部门根据中华人民共和国医疗卫生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作情况进行编写和修改，在文件编写和修改过程中职能部门要征求相关科室或班组的意见。临床诊疗指南、操作性文件及文书表格由临床、医技科室及各部门主管负责并根据权威性参考书籍、文献资料、国家医疗卫生行政管理法律法规、JCI医院标准、结合医院实际运作情况进行编写和修改。 4.1.2 医院所有管理文件编写和修改后，由职能部门交各专业委员会或负责本部门工作的医院主管领导审核，审核后将签字的文件及电子文件交医品部，由医品部对文件内容、排版进行核定后交总经理或总经理指定的领导进行批准。批准后由医品部负责文件下发。医品部每年将新文件和修改文件的情况向总经理提出书面报告。 4.1.3 新的或修改后的管理性文件发布后，各临床科室、行政部门负责人要组织部门内的文件学习和培训，需要进行技能培训的，由各职能部门组织。文件涉及的所有员工，包括新人职员工都要得到相应的培训。 4.1.4 新的或修改后的政策、规程等管理文件发布后，职能部门要监督下属单位执行，在执行过程中遇到困难的，要及时报告医院主管领导，并反馈到医品部，对于确实需要重新调整或修改文件的，根据实际情况和相应要求进行修改。 4.1.5 政策性和流程性外来文件的处理：凡是医疗行业卫生行政主管部门或其他行政管理机构下达的涉及医院日常运作的政策性和流程性文件，由负责行政文件管理的部门收件后会签承办部门，承办部门根据文件内容制定医院相应的政策或流程，执行4.1.2的审批发放程序。 4.2 医院管理文件和资料的分类编号 4.2.1 医品部负责将所有的医院管理文件和资料统一分类、编号，并负责文件的保存、发放。编码方法如下： XX—YY一0001—001 其中XX：表示部门的汉语拼音缩写。 YY：表示文件类别汉语拼音缩写。 0001：表示文件的序号。根据部门发布文件类别依次排序。 001：表示版本号。文件更新一次，版本号数字增大一次。回顾文件版本号不变。外来文件不编写版本号。 文件编码为该文件的终身码，不再更改，一个文件只允许一个编号。该文件废除后，该文件的编码仍保留，新的文件使用新的编码。 医院管理文件职能部门汉语拼音缩写如下表： 管理委员会：GL 医品部：YP 医务部：YW 护理部：HL 总务部：ZW 人力资源部：HR 财务部：CW 客服部：KF 4.2.2 医院管理文件须另附文件审批表，审批表中应写明文件发放范围，审核人及批准人在审批表上签字。 4.3 医院管理文件的管理与发放 4.3.1 医院管理文件的发放范围由医品部根据各职能部门的意见决定，一般文件由医品部制作加密电子档案通过院内邮箱下发，档案带有红色“E文件发行章”，接受部门自行打印文件保存。有保密要求的文件须打印下发，文件印有蓝色“文件发行章”，接受部门在接受文件时须在《文件发布确认单》上签字。 4.3.2 医院管理文件为医院的受控文件，任何员工不得将医院的医院管理文件泄漏。泄漏文件行为一经发现，医院将视其情节轻重追究责任，必要时将通过法律途径追究责任。 4.4 医院管理文件保管和查阅 4.4.1 医院管理文件的签字原件由医品部负责统一归档保存，医品部要对医院管理文件进行电子备份。对于不同版本文件都要有备份保存。 4.4.2 科室应建立文件册，将文件入册管理，并指定人员进行文件的更新。 4.4.3 新员工人职后，新的或者修改的文件颁布后应及时对文件涉及的有关员工进行与其职位、职责相应的培训。 4.5 医院管理文件的回顾和修改 4.5.1 医院管理文件每年由医品部负责组织相关职能部门对本部门文件进行一次回顾和修改。修改要根据运作过程中发现的问题进行，修改