设立演出经纪机构申请表.doc

设立演出经纪机构申请表 基 本 情 况 单位名称 注册地址 联系地址 邮政编码 注册资本 （万元） 从业人员 （人数） 企业类型 国有企业 集体企业 股份合作企业 联营企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业 联系电话/传真 法 定 代 表 人 姓 名 性别 办公电话 移动电话 身份证号码 职务 主要负责人 姓 名 性别 办公电话 移动电话 身份证号码 职务 资本构成情况（此栏可另附页） 股东名称或姓名 资本性质 （国有/民营） 出资额 （万元） 出资比例 演出经纪人信息（至少3人，可另附页） 姓 名 性别 演员经纪人证编号 身份证号码 联系电话 联系人 本单位申请设立演出经纪记过。所提供之材料均真实有效，符合《营业性演出管理条例》、《营业性演出管理条例实施细则》及相关政策法规的规定。 （签章） 年 月 日 移动电话 上海市文化广播影视管理局 制