辽宁省住院医师规范化培训.doc

辽宁省住院医师规范化培训 基地申报表 培训基地： 专业基地： 申报日期： 填表说明 1.专业基地的申报和认定以临床科室为单位。培训基地拟申报多个专业基地时，每个专业基地应分别填写一份完整的《辽宁省住院医师规范化培训基地自评表》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2.表3中“专业基地负责人”指申报专业基地的科室负责人。 3.联合申请基地的，应在填写《辽宁省住院医师规范化培训基地自评表》中加以说明，并在封面填写联合医院名称。联合申报的医院之间应签订《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。 4.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 注：本申报表与《辽宁省住院医师规范化培训基地自评表》（请使用打印件，加盖公章后不得涂改）一起报辽宁省医师协会。 表1: 培训基地基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三甲 三乙 二甲 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 3.组织管理： 住院医师规范化培训组织管理部门名称: 组织管理机构成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 联系电话 现有住院医师规范化培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能提供用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 对招收的“社会人” 是否能解决住院医师工资及补贴 元/人/月 是否能解决住院医师的社会保障 能否将住院医师的人事档案统一交省卫生人才交流中心 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 能否与培训对象签订3年以上培训协议 能否保证大多数住院医师分流去基层服务 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 表2:辽宁省住院医师培训专业基地指导医师情况表 姓 名 性 别 年 龄 学 历 所在科室 专业技术职务 本专业临床工作年限 带 教 经 验 带实习生的 带住院医师的 年限 人次 年限 人数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表3:申报住院医师规范化培训基地自评报告 建议从以下几个方面说明：（1）是否达到《住院医师规范化培训基地认定标准》，其主要依据。（2）能否妥善解决培训有关经费问题。（3）能否解决住院医师培训过程中的人事管理问题等。（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。 专业基地负责人签字： 年 月 日 表4: 协同医院的基本情况 牵头医院的专科 协同医院 补充的科室 协同医院名称 协同医院类型和级别 表5: 主管部门审核、审查意见 专业