辽宁省计划生育子女死亡家庭扶助对象资格确认申请表.doc

辽宁省计划生育子女死亡家庭扶助对象资格确认申请表 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居）委会 项 目 姓 名 出生年月 公民身份证号 户口性质 婚姻状况 婚姻变动年月 女方信息 男方信息 是否办理《独生子女光荣证》 是 否 办证时间 《光荣证》编号 伤残 子女 情况 序 号 姓 名 性别 出生年月 死亡 年月 是否 亲生 死亡 原因 是否有 死亡证明 是 否 是 否 是 否 是 否 家庭地址 （门牌号） 联系电话 村（居）委会初审意见 负责人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日 （盖章） 村（居）委会复审意见 负责人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日 （盖章） 县级人口计生部门审定意见 负责人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日 （盖章） 申请人： 填报时间： 年 月 日 注：户口性质：1、农业 2、非农 婚姻状况：1、初婚 2、离婚 3、再婚 4、丧偶 5、复婚 死亡原因：1、意外死亡 2、因病死亡 3、自杀 4、其他