职业健康体检申请表.doc

职业健康体检申请表 编号：市疾控[职检]第 号 申请单位 单位地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村（路） 通信地址 　 邮政编码 　 机构编码 　 单位电话 　 行业类别 人员总数 生产人数 生产工艺 附件1 岗位定员 附件2 人员名单 附件3 车间名称 工种1 危害因素 车间名称 工种2 危害因素 车间名称 工种3 危害因素 车间名称 工种4 危害因素 车间名称 工种5 危害因素 体检类型 上岗前□ 在岗期间□ 离岗时□ 拟体检人数 代理人 　 与申请人关系 　 联系电话 　 须提交的资料 1. 总工龄、接害工龄、毒害种类名称； 2. 职业史、既往病史、现病史、个人史、家族史、急慢性职业病史。 体检须知 1.体检前一天，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动和劳累； 2.怀孕的体检者，请事先告知医护人员，勿做X线检查； 3.依据工种需要做肝功能检查者，请您在体检前禁食8—12小时； 4.接触噪声做电测听检查者，请您在体检前脱离噪声环境12—48小时； 5.若自动放弃检查某一项造成漏检，将会影响对您健康状况的评估； 6.在体检结束20天后领取职业健康检查报告和体检表。 备 注 　 申请人