金寨县职工住房公积金提取申请表.doc

金寨县职工住房公积金提取申请表 提取人填写 缴存人姓名 身份证号 单位名称 单位账号 申请提取额 （大写） （小写）￥ 选择提取原因（请在选择的提取原因前打“√”） □购买、建造、翻建、大修自住住房 □住房拆迁 □单位破产或与单位解除劳动关系满两年 □离、退休 □与单位解除劳动关系且户口迁出本市、 □职工调出本行 非本市户口职工离开本市 政区域或出境定居 □偿还商业银行住房按揭贷款 □偿还住房公积金贷款 □职工死亡 □筹资建房 □其他原因 提取人个人 银行账户 请转入提取人 在 银行的个人帐户,账号： 提取人承诺 本人承诺:以上内容及所提供的有关资料如有不实，本人保证将所提住房公积金全额缴回并承担全部责任。 提取人签字： 联系电话： 年 月 日 缴存人单位 审查意见 单位经办人(签字)： 单位意见： （加盖单位公章） 年 月 日 经管理部同意 委托他人办理 的委托人声明 我因事不能亲自到场,现委托 （身份证号码： ）前往你处代我办理提取住房公积金事宜,因此产生的一切法律后果均由我承担。 缴存人签字： 缴存人单位 核实签章: 年 月 日 管理部初审 同意提取金额 经办人(签字)： 年 月 日 特别提醒： 1、提取住房公积金须缴存人本人办理，确有原因本人无法办理的，经我部同意后方可书面委托配偶或单位经办人代办,代办人除提供所需材料原件和复印件，另需提供代办人身份证原件和复印件,配偶提供结婚证的原件和复印件；2、提取住房公积金有关政策和规定如有变动，以申请办理时的政策和规定为准。