关于我国肝癌TNM分期方案修改意见及早防早治新策略.pdfVIP

2008江苏医学论坛——恶性肿．响旧颐与展望·大会交流 关于我国肝癌TNM分期方案的修改意见 及早防早治新策略 于志坚 南通大学附属医院 进入新世纪以来，由于分子生物学和医学工程技术等飞跃发展，使原发性肝癌(以下简称肝 癌)早诊早治水平又实现了一个新的飞跃。人类已能成功的应用基因谱／蛋白质谱进行肝癌分子 分型，各种肝癌标记联合检测广泛推广，使我国肝癌”临床相”发生了较大变化。随着肝癌防治研 究的不断深化发展，国内外都在对肝癌临床诊断标准和防治方略不断进行重薪评估和修订。 一、国内外肝癌临床诊断与分期标准的修订 国际抗癌联盟(UICC)在1997年前后，组织各专业组专家对肿瘤的诊断标准TNM分期均作了 重新修订。综观除肝癌以外的2007年最新报告排名前五位的肺、胃、乳腺、食管、结(直)肠等常见 恶性肿瘤，诊断标准中均引入”亚临床癌”的新概念，且在原发肿瘤大小中Tl(小癌)前，增加了Tx (原发肿瘤不能评估)、TD(原发肿瘤部位、大小不祥)以及Tis(原位癌)三项。这一新标准的实施 极大地提高了肿瘤的早诊早治水平，对人类最终攻克肿瘤产生深远影响。然而同期国际抗癌联盟 (UICC)1997年第5版修订的诊断标准和临床分期中，唯独肝癌未引人亚临床早期诊断新概念，在 T1NM各栏目中均未列入1D、Tx以及NX、MX等内容，在各主要常见恶性肿瘤诊断中显得相对滞后。 直到2002年第6版修订的肝癌TNM分期标准中，方将上述内容补充列入。由于该标准为术后诊 断，我国肝癌多有肝炎或肝硬化基础，能有幸获得早期手术治疗的病例较少，难以普遍推广应用。 故中国抗癌协会肝癌专业委员会组织专家在1999年11月成都会议和2001年广州会议上反复讨 论．制定了结合肝功能Child—pugh分级综合判断的”原发性肝癌的临床诊断与兮期标准”。仍未 将原发肿瘤无法评估(Tx)、无原发肿瘤证据(TO)，以及区域淋巴结转移或远处转移无法评估(NX、 MX)等列入。 近年来各项肿瘤标记联合检测的推广和应用，使肝癌定性诊断的敏感性明显提高。虽螺旋 CT、MRI、Doppler等影像检查在肝癌定位诊断方面取得不菲的进展，但目前的实际状况是，在肝癌 早期诊断水平方面前者远远超过后者。这些经分子生物学、肿瘤标记等诊断获阳性结果，但影像检 查却为可疑或阴性结果的患者，应列为高危人群、癌前期，还是亚临床期肝癌?可否在肝癌临床诊 断而不是术后诊断标准中，亦列入，ID或Tx而予以阻断肝癌发生发展的治疗? 二、阻断，ID、，Ix、、”亚临床肝癌”发生、发展的可行性研究 对上述现代影像检查技术还难以证实的”亚临床肝癌”，临床可从”肝炎一肝癌”阻断、抗病毒、 免疫治疗、基因治疗以及分子靶向治疗等多方面，进一步从源头上阻断肝癌的发生和发展。 (一)、”肝炎一肝癌阻断”和抗病毒治疗 我国是一个肝炎大国，目前有约1．3亿乙肝病毒携带者和4000万丙肝病毒感染者。随着对病 毒学研究的不断深入，充分认识到持续病毒复制是慢性肝病病情进展的主要因素，发现基线HBV —DNA水平与肝硬化、肝癌及慢性肝病所致死亡显著相关，治疗所致的HBV—DNA下降幅度可代 表组织学用于评价疗效和疾病活动性，持续抑制HBV—DNA(使病毒载量小于104拷贝／毫升)。可 延缓乙肝患者疾病进展，降低肝癌发生的危险性。近来国际(欧美、亚太)和国内都相继出台了慢 性乙型肝炎防治指南，均强调高病毒载量(HBV—DNA水平≥105拷贝／毫升)，并且谷丙转氨酶 X (ALT)92 ULN的HBeAg阳性患者应接受抗病毒治疗。 ·246· 2008江苏医学论坛——恶性肿瘤回顾与展型·大会交流 HBV主要为血源性播敝，已有HBV感染的母亲可通过胎盘亩接传给婴儿(垂直传播)。对这 些新生婴儿的乙肝疫苗接种已成为我国的一项政策．江苏启东肝癌早诊早治示范点采取乙肝疫苗 接种阻断HBV母婴传播等综合性防治措施，已发现35岁以下年龄组人群肝癌发病率显著下降，尤 以男性更为明显。台湾学者也报告疫苗接种后的人群中肝癌发病率和死亡率的下降。充分说明肝 癌是可以预防的。但丙肝疫苗却一直未能面市，虽目前的基因工程技术已能完成其重组抗原的制 备，但丙型肝炎能诱导中和抗体的抗原表位是”高变区”，要求生产的能诱导抗体产生的疫苗抗原 必