骨盆骨折致腰骶丛神经根损伤临床分型--附36例手术探查报告.pdfVIP

第四届中华骨科杂志论坛天津·2012 骨盆骨折致腰骶丛神经根损伤的临床分型——附36例手术探查报告 北京积水潭医院手外科 王树锋薛云浩栗鹏程易传军杨勇郑炜孙燕琨熊革 随着骨盆严重创伤的增多，腰骶从神经损伤患者逐渐增多，其致残严重，而且准确诊断尤为困难，已逐渐 引起学者们的重视。对于腰骶丛神经损伤的初步诊断已有相关的研究报告，然而其准确诊断应包括损伤部位的 判定即盆腔内损伤还是椎管内损伤、损伤的性质即神经根撕脱还是断裂或挫伤，神经根受累的范围。其中，如 何根据患者术前的临床表现及物理查体即可确定其腰骶丛神经根的受累范围，仍是一个难题，目前国内外的文 献尚无相关的详细研究报告。本文通过对36例经盆腔内及或椎管内手术探查证实的腰骶丛损伤患者，进行回 顾性分析，总结出不同组合的神经根联合损伤的临床表现即腰骶丛神经根损伤的常见临床分型，现报告如下。 一、资料与方法 (一)一般资料 腹膜后腰神经丛手术探查。腰丛损伤的初步诊断标准：患者除股神经损伤外同时有闭孔神经损伤的临床表 现；骶丛神经损伤的初步诊断标准：除坐骨神经损伤的临床表现外，同时有臀中肌麻痹及或同侧鞍区感觉 例，起重机挤压伤1例，机器绞伤下肢1例，滑冰摔伤1例。34例有骨盆及或骶骨骨折，l例有腰椎爆裂 骨折，另1例无骨折。伤后时间：2-36个月，平均9．3月。术前仔细检查并记录患侧肢体感觉、运动、 大小便失禁及性功能障碍情况，同时检查鞍区感觉。本组所有患者术前常规行腰骶管神经造影并行c1M (computerizedtomography 横断位、曲面冠状位重建。电生理检查包括下肢肌肉、椎旁肌、肛门括约肌的肌电，胫神经、腓总神经、 股神经的传导速度。大小便功能障碍者，常规行尿液动力学检测。 (二)腰骶丛神经根探查部位的确定及神经根损伤的判定 1．探查部位的确定：术前CTM检查显示腰骶管内患侧有假性硬膜囊肿出现，及或伤侧神经根充盈缺损 消失者，首先行腰骶管内神经根探查。否则，行腹膜后腰丛神经根及或盆腔内骶丛神经根探查。椎管内神 经根断裂或撕脱诊断明确者，则根据神经修复的方式再确定是否同时行腹膜后腰丛及或盆腔内骶丛神经根 探查。如果椎管内神经根无断裂及撕脱，则常规行盆腔内骶丛神经根及或腹膜外腰丛神经根的探查。 2．椎管内神经根的显露及损伤性质的评定标准：患侧半椎板切除，打开硬脊膜、蛛网膜，显露患侧腰 骶神经根。神经根撕脱是指神经前后根自脊髓上断裂，但相应椎孔处神经根仍完整：神经根断裂：椎孔处 相应的神经根缺失或仅少许神经根丝残留但电刺激时，其支配的远近端肌肉无收缩。神经根牵拉伤：椎管 内神经前后根扭曲、拉长、粘连在一起或与硬脊膜破裂处粘连，电刺激损伤神经根，其支配的远近端肌肉 无收缩。 3．盆腔内骶丛神经根、腹膜后腰丛神经根的显露及损伤性质的评定标准：下腹部倒八字切口，依次切开 nerve 腹外斜肌及腱膜、腹内斜肌、腹横肌，钝性分离后腹膜，向上牵开，腰大肌间隙显露L1—4神经根(1umber root)。将后腹膜继续向内侧分离，显露髓外动静脉并向近端游离，然后找到髂内动静脉起始处，沿其向远 nerveroot)之间，腰骶干在其外侧，Sl 端分离，找到臀上动静脉，其走形在腰骶干与Sl神经根(sacral 神经根在其内侧，臀上动静脉是寻找此两神经的标志。继续沿髂内动脉向远端游离，即可找到臀下动静脉， 其走形在S2与S3神经根之间，是寻找此两神经根的标志。将相应的神经根游离至骶前孔或椎孔处。神经根 在骶前孔或椎孔处或盆腔内不连续或瘢痕化连接则为断裂：神经根仍连续但部分神经束、外膜断裂、瘢痕化 或明显变细则为挫伤或牵拉伤，电刺激损伤神经根，其支配的远近端肌肉无收缩。 (三)腰骶丛神经根损伤的临床分型方法 将每位患者术中探查的神经根损伤情况与其术前临床表现、物理查体进行总结、归纳，根据腰骶丛神 经根损伤的多少进行分型。 2 第日目中华骨科杂志tj云*津-201 二、结果 小自【，J I 7例㈨”进{Jr艟骶竹、|I!