帕金森合并冠心病患者与应用阿托伐他汀钙引起TC、LDL-C下降过低药学监护及干预.pdfVIP

第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会 总之，碳青霉烯类药物与VPA 存在严重的不良相互作用，可明显增加患者的癫痫再发风险，为保障 用药安全，建议在用药过程中密切监测VPA 血药浓度，避免联合应用碳青霉烯类药物与丙戊酸盐。存在 治疗矛盾时，应权衡利弊，依据主要治疗问题更换抗癫痫药物或选用其他抗菌药物。 参考文献：略 帕金森合并冠心病患者应用阿托伐他汀钙引起TC、LDL-C 下降过低的药 学监护及干预 刘静（酒泉市人民医院药剂科，甘肃 735000 ） 摘要：目的 通过临床药师对病人实施药学监护的实践，探讨其在参与药物治疗方案调整中的作用。方法 结合1 例帕金 森合并冠心病患者应用阿托伐他汀钙引起 TC、LDL-C 下降过低的病例，分析评价临床药师在药学服务中的实践活动，并 总结经验、归纳体会。结果 临床药师通过参与药物治疗过程，对患者进行药学监护，制定适宜的个体化用药方案。结论 药师在参与临床药学服务的实践中应注意强调个体化治疗的重要性，并依此制定出适宜的用药策略，从而更好地进行药学 服务。 关键词：药学监护；帕金森；阿托伐他汀钙；临床药师 阿托伐他汀是羟甲基戊二酸单酰辅酶A （HMG-CoA ）还原酶抑制剂，是第三代他汀类调脂药，通过 竞争性抑制HMG-CoA 还原酶从而减少内源性胆固醇合成，降低血浆总胆固醇（TC ）水平。近年来，其 非调脂作用已引起人们的关注，其应用可减少临床心血管事件的发生率。 1 病例摘要 患者ΧΧ ，男性，58 岁。既往有冠心病病史，2009 年6 月因 “心肌梗死”行 “冠脉支架置入术”。 自诉：于入院前一年无明显诱因出现左上肢不自主抖动，多于静息状态下出现，紧张时加重，入睡后消 失，并出现反应迟钝。表情淡漠、言语少，行走时起步困难，身体前仆，翻身及穿衣困难，未就诊治疗， 后上述症状逐渐加重，为求进一步诊治就诊，以 “帕金森病”收住。 入院查体：体格检查及全身神经系统查体未见明显异常。患者入院时查血生化示，总胆固醇（TC ） 3.81mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C ）2.10mmol/L 。头颅CT 示：老年性脑改变；胸部X 线示冠脉支架 置入术后改变；双上肢静脉、颈动脉彩超示：①双侧颈动脉硬化并多发斑块形成；②左侧颈总动脉及颈 内动脉狭窄；③左侧颈内动脉血栓形成；④双上肢动脉流速减低。行经颅多普勒超声检查示：椎基底动 脉血流速度减慢。 明确诊断：①帕金森氏病；②椎基底动脉供血不足；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架置入 术后；④颈动脉多发狭窄。 ·78 · 论文集 治疗：结合患者较为复杂的临床诊断，治疗上主要给予多巴丝肼0.0625g，3 次/ 日抗PD 治疗；生理 盐水250mL+丁咯地尔200mg ，1 次/ 日；生理盐水250mL+脑蛋白水解物180mg，1 次/ 日，扩张血管，改 善脑微循环。阿司匹林0.1g、氯吡格雷75mg，1 次/ 日抗血小板聚集；阿托伐他汀钙10mg，1 次/ 晚，稳 定斑块。 2 药学监护及干预 2.1 药学监护 患者入院前查血生化示：总胆固醇（TC ）3.81mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C ）2.10mmol/L，肌酸 激酶（CK ）77μ/L。予以他汀治疗，建议进行血脂的复查和肝功能、肌酸激酶的复查。 2.2 结果及干预 治疗约半月，复查血生化示：TC 2.65mmol/L，LDL-C 1.35mmol/L，CK 149.5μ/L。患者未出现肌痛、 肌紧张、肌无力等肌病症状，肝酶水平正常，肌酸激酶值略有上升，血脂水平急速下降。 阿托伐他汀钙为β 羟-β 甲基-戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA) 还原酶抑制剂，具有显著降低TC 、LDL-C 的作用，可使高胆固醇血症患者的LDL-C 下降超过30%，故认为患者现在的血脂过低与应用阿托伐他汀 钙有关，故药师建议暂停阿托伐他汀钙治疗，并嘱患者出院后监测血脂水平变化，根据结果重新评估后 决定是否重新启动他汀类药物治疗。医生采纳建议，予以停药。患者出院后无法联系到，未获得后续血 脂监测结果。 3 讨论 3.1 他汀类强化降脂的必要性 各国指南中均明确指出：为防治冠心病，调脂治疗的首要目标是降低LDL-C 水平。多数指南（包括 我国）都主张将冠心病患者的LDL-C 降至2.6mmol/L （100mg/dL）作为目标值。